Pages

Kamis, 07 Juni 2012

FORMULIR PENDAFTARAN MAN 2

KEMENTERIAN AGAMA

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU TERPADU


MAN 2 MODEL MAKASSAR DAN MAN 1 MAKASSAR

Jalan Andi Pangeran Pattarani No. 1 Tlp.0411 872735 Faximile 854255

E-mail: man2modelmks@yahoo.com

M A K A S S A R

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) TAHUN PELAJARAN 2012/2013

No. Formulir :

No. Pendaftaran :

A. IDENTITAS CALON SISWA

Nama Lengkap

:

Tempat & Tgl. Lahir

:

Jenis Kelamin

:

1. Laki-Laki

2. Perempuan

Agama

:

Suku /Daerah asal

:

Kegemaran/Hobby

:

Olahraga

Seni

Organisasi

Lainnya ……………………….

Alamat Lengkap

:

Nomor Telepon Rumah/HP

:

Nama Sekolah Asal

:

NISN

:

No. Ijazah dan Tahun

:

Alamat Sekolah Asal

:

Nilai Rata-rata UN

:

Sekolah Pilihan

:

MAN 2 Model Makassar Jl. A.P.Pettarani No. 1 Makassar

MAN 1 Makassar Jl. Tala'salapang No. 46 Makassar

Pilihan Pertama

Pilihan Kedua

Catatan : Bisa memilih lebih dari satu sekolah sebagai pilihan ke dua

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

:

Nama Ibu

:

Status Ayah

:

Kandung

Tiri

Angkat/Asuh

Status Ibu

:

Kandung

Tiri

Angkat/Asuh

Alamat Ayah

:

Tlp./HP

:

Alamat Ibu

:

Tlp./HP

:

Pekerjaan Ayah

:

Pekerjaan Ibu

:

Pendidikan terakhir Ayah

:

Pendidikan terakhir Ibu

:

Agama

:

Ayah

…………………………

Ibu

…………………………

1

2




Penghasilan Ayah/bulan

:

Tidak Tetap

Kurang dari Rp. 1.000.000,-

Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,-

Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-

Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-

Rp. 5.000.000,- ke atas

Penghasilan Ibu/bulan

:

Tidak Tetap

Kurang dari Rp. 1.000.000,-

Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,-

Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-

Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-

Rp. 5.000.000,- ke atas

C. IDENTITAS WALI

Nama Wali

:

Alamat Wali

:

Hubungan dengan siswa

:

Pekerjaan

:

No. Tlp. / HP.

:

D. PENANGGUNG CALON

Penanggung

:

Orang Tua

Wali

Orang Tua Asuh

Sendiri

Beasiswa

Jika penanggung adalah beasiswa atau lembaga :

Nama Lembaga

:

Jenis Beasiswa

:

Alamat Lembaga

:

Jumlah Tanggungan

:

E. ALAMAT KORESPONDEN

Alamat

:

Kota

:

No. Tlp. / HP.

:

Alamat Email

:

Fax :

F. IDENTITAS KELUARGA

Jumlah Saudara

:

Laki-Laki ………. Orang

Perempuan ……….. Orang

Jumlah Saudara

:

Berkeluarga ………… Orang

Belum Berkeluarga …………… Orang

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya menyatakan, bahwa informasi yang diberikan pada formulir ini adalah benar,

dan dapat dipertanggungjawabkan.

Makassar, ……...……….….. 2012

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/ Wali

Calon Siswa

(nama dan tandatangan)

(nama dan tandatangan)

Foto 3x4

Tidak ada komentar:

Posting Komentar