KEMENTERIAN AGAMA
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU TERPADU
MAN 2 MODEL MAKASSAR DAN MAN 1 MAKASSAR
Jalan Andi Pangeran Pattarani No. 1 Tlp.0411 872735 Faximile 854255
E-mail: man2modelmks@yahoo.com
M A K A S S A R
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN SISWA BARU (PSB) TAHUN PELAJARAN 2012/2013
No. Formulir :
No. Pendaftaran :
A. IDENTITAS CALON SISWA
Nama Lengkap
:
Tempat & Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
1. Laki-Laki
2. Perempuan
Agama
:
Suku /Daerah asal
:
Kegemaran/Hobby
:
Olahraga
Seni
Organisasi
Lainnya ……………………….
Alamat Lengkap
:
Nomor Telepon Rumah/HP
:
Nama Sekolah Asal
:
NISN
:
No. Ijazah dan Tahun
:
Alamat Sekolah Asal
:
Nilai Rata-rata UN
:
Sekolah Pilihan
:
MAN 2 Model Makassar Jl. A.P.Pettarani No. 1 Makassar
MAN 1 Makassar Jl. Tala'salapang No. 46 Makassar
Pilihan Pertama
Pilihan Kedua
Catatan : Bisa memilih lebih dari satu sekolah sebagai pilihan ke dua
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah
:
Nama Ibu
:
Status Ayah
:
Kandung
Tiri
Angkat/Asuh
Status Ibu
:
Kandung
Tiri
Angkat/Asuh
Alamat Ayah
:
Tlp./HP
:
Alamat Ibu
:
Tlp./HP
:
Pekerjaan Ayah
:
Pekerjaan Ibu
:
Pendidikan terakhir Ayah
:
Pendidikan terakhir Ibu
:
Agama
:
Ayah
…………………………
Ibu
…………………………
1
2
Penghasilan Ayah/bulan
:
Tidak Tetap
Kurang dari Rp. 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-
Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Rp. 5.000.000,- ke atas
Penghasilan Ibu/bulan
:
Tidak Tetap
Kurang dari Rp. 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-
Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
Rp. 5.000.000,- ke atas
C. IDENTITAS WALI
Nama Wali
:
Alamat Wali
:
Hubungan dengan siswa
:
Pekerjaan
:
No. Tlp. / HP.
:
D. PENANGGUNG CALON
Penanggung
:
Orang Tua
Wali
Orang Tua Asuh
Sendiri
Beasiswa
Jika penanggung adalah beasiswa atau lembaga :
Nama Lembaga
:
Jenis Beasiswa
:
Alamat Lembaga
:
Jumlah Tanggungan
:
E. ALAMAT KORESPONDEN
Alamat
:
Kota
:
No. Tlp. / HP.
:
Alamat Email
:
Fax :
F. IDENTITAS KELUARGA
Jumlah Saudara
:
Laki-Laki ………. Orang
Perempuan ……….. Orang
Jumlah Saudara
:
Berkeluarga ………… Orang
Belum Berkeluarga …………… Orang
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya menyatakan, bahwa informasi yang diberikan pada formulir ini adalah benar,
dan dapat dipertanggungjawabkan.
Makassar, ……...……….….. 2012
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali
Calon Siswa
(nama dan tandatangan)
(nama dan tandatangan)
Foto 3x4
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar